Невероятные успехи, которых наука и техника достигли в нескольких областях, заставляют многих людей переоценивать возможности современной медицины и игнорировать один фундаментальный факт.
Несмотря на блестящий прогресс, достигнутый в доказательной медицине за последние десятилетия, доступные научные данные освещают лишь небольшую часть реальности. Более того, чем шире становится область наших знаний, тем больше конфликтов открывается на её границе с незнанием.
Используя аналогию, предложенную Нассимом Талебом в «Чёрном лебеде», можно сказать, что медицинская наука — это настоящая библиотека Умберто Эко, в которой бесчисленные тома лежат на полках нетронутыми, безмолвно напоминая хозяину о том, как много он не знает и призывая его сохранять осознанность собственной ограниченности.
Читайте также:
8 статей о медицине и физиологииНаучные открытия и инновации действительно решают многие проблемы, однако нужно признать, что они также создают новые проблемы и поднимают сложные моральные дилеммы. Источник этих дилемм встроен в саму природу человека. Сложно выбирать между качеством жизни и её продолжительностью. Трудно решиться улучшить один аспект качества жизни за счет ухудшения другого. Нелегко понять, как рационально распределить ограниченные ресурсы, когда существует так много разных детерминантов здоровья.
В условиях процветания лженауки призывы к осторожному отношению к выводам доказательной медицины могут показаться злонамеренной ересью. Однако доказательная медицина, как научная и моральная дисциплина, сама требует к себе такого отношения. По определению доказательная медицина не даёт строгих предписаний, а является лишь интеграцией наиболее точных предположений о сущности медицинских проблем с ценностями и пожеланиями пациентов.
Применяя выводы доказательной медицины, мы всегда должны помнить о том, что они не являются истиной в последней инстанции, а только наиболее точными представлениями о состоянии вещей, которые нам удалось составить до сих пор.
Читайте также:
Прививка от конспирологииЕдинственное обещание, которое современная медицинская наука может сдержать более или менее честно — это обещание полностью информировать человека о том, что известно и что не известно по поводу интересующего его вопроса.
Основное рациональное требование, которое мы можем выдвигать по отношению к применению выводов доказательной медицине, — это требование признать центральную роль предпочтений хорошо информированного пациента в процессе принятия решений.
Испытывая естественный страх перед незнанием, мы ищем определённости и столь доверчиво верим обещаниям. Не думаю, что следует пытаться перебороть эти побуждения, но полагаю, что будет правильным и полезным стараться формировать наши ожидания по отношению к медицине исходя из рациональных аргументов.
В статье «Принципы принятия решений для пациентов и их семей. Как получить помощь, в которой мы нуждаемся, но не меньше, и которую мы хотим, но не больше?» я вместе с коллегами уже показывал, что во время обсуждения медицинских проблем и врачи, и пациенты должны признать: в силу ограничений наших знаний, фундаментальной неопределённости самой реальности и чрезвычайных физиологических, культурных и философских различий пациентов, выводы доказательной медицины не являются абсолютными. Скорее они существуют в виде поля неопределённости.
Правый нижний угол этого поля соответствует острым неотложным ситуациям, в которых лечение, организованное согласно выводам доказательной медицины, безусловно, целесообразно, так как его польза значительно превосходит возможные риски.
Левый верхний угол этого поля соответствует ситуациям, в которых лечение, напротив, определенно нецелесообразно, так как любая его польза значительно меньше возможных рисков.
Пространство между краями поля заполнено более или менее неопределёнными ситуациями, в которых вмешательство имеет преимущества и недостатки, частично перекрывающие друг друга. Именно к этой области относятся медицинские проблемы, с которыми мы сталкиваемся чаще всего.
Обсуждение неопределённостей в этих ситуациях оправдано не только с научной точки зрения. Это единственное морально приемлемое решение.
Как бы вы почувствовали себя, если бы после принятия важного решения узнали, что исходили из неполной и, вероятно, искаженной информации? Что, если последствия решения уже невозможно изменить? Многие люди в такой ситуации почувствовали бы предательство. Однако как на врачах, так и на пациентах лежит ответственность за то, чтобы не перекладывать это обвинение на доказательную медицину.
Читайте также:
В курсе дела: бездоказательная медицинаДоказательная медицина — это лучшая из доступных нам технологий изучения медицинских вопросов, однако, как и в отношении других технологий, мы должны сохранять осознанность по отношению к её ограничениям и не винить саму науку, а лишь её методы и практику их применения.
Никто из нас не верит, что автомобили полностью безопасны. Все мы осведомлены о рисках автомобильного движения. Признание этих ограничений позволило создать ряд защитных механизмов: ремни безопасности, правила дорожного движения, автоматические системы минимизации повреждений при аварии. В случае аварии ответственность ложится не только на технологию, но и на её пользователя.
Хотя медицинские вопросы неизмеримо сложнее эксплуатации автомобилей, было бы правильно иметь к доказательной медицине такое же практичное отношение. Мы должны сохранять осознанность по отношению к ограничениям её выводов и действовать осторожно в случаях, когда эти ограничения могут стать причиной серьезного вреда.
лженаучная манипуляция желаниями и переживаниями, которые потребители связывают с медициной;
чрезмерное потребление медицинских товаров и услуг и отвлечение ресурсов, которые могли бы быть потрачены на укрепление действительно важных детерминантов здоровья;
применение выводов научных исследований без правильной диагностики пожеланий пациентов и их медицинских целей;
необоснованное перекладывание моральной ответственности за исходы на врачей или на пациентов, в условиях, когда ни у одних, ни у других не было возможности предвидеть их;
культура несистематической и тревожной заботы о здоровье, сосредоточенная на бесполезном решении множества мелких проблем и упускающая из вида действительно ценные возможности.
Все эти феномены так или иначе связаны с необоснованными ожиданиями от доказательной медицины и необоснованными обвинениями в её адрес, которые делаются, исходя из этих ожиданий. Принятие медицинских решений с учетом неопределённостей может быть непростой задачей, однако все мы заслуживаем этого.
